투시조영검사에서 식도조영술(Esophagography)에 대해서 알아보도록 하겠습니다. 사실 CT나 MRI 같은 장비의 도입이전에는 투시조영검사를 통하여 암을 진단하거나 병변을 찾는데 유용했지만 현재에는 검사 빈도가 상당히 줄어든 것은 사실입니다. 그럼에도 아직 투시조영검사를 하는 이유는 CT나 MRI 같은 정적인(움직임이 없는) 영상에서 확인할 수 없는 장기의 기능적인 측면을 관찰할 수 있는 장점 때문입니다.
식도의 해부학적 특징
식도(Esophagus)는 6번째 목뼈 높이에 있는 인두(pharynx)로부터 시작하여 등뼈 11번 높이에 있는 위(stomach)를 연결하는 길이가 약 25cm, 굵기 2~3cm, 두께 4mm의 관 모양의 근육입니다. 식도는 기도와 달리 연골 등의 뼈대가 없어 평상시에는 납작하게 눌려있으나 음식물이 지나 갈 때는 늘어납니다.
국가고시를 준비중인 학생은 식도의 3협착 부위의 해부학적 위치를 명확히 알고 있어야 합니다.
식도의 생리적 특징
식도동맥은 목 가슴 복부에서 다양하게 공급받으며 점막(mucosa) 및 점막하층(submucosa)에 실핏줄의 그물망이 풍부하게 존재합니다. 정맥 역시 동맥과 유사한 분포를 가지고 있고, 림프관은 주로 점막하층에 풍부하게 분포하고 있으나 점막에는 그 분포가 적은편입니다.
식도암(esophageal cancer)이 점막하층을 침윤하였을 경우 종양세포는 점막하층의 풍부한 림프관을 통하여 상하로 진행하기 때문에 주위의 림프절로 전이하기 전에 위아래로 전이된 경우가 많습니다.
식도의 중요한 특징 중 하나는 다른 소화기관과는 달리 장막이 없습니다. 따라서 식도암이 발생할 경우 주위조직으로의 침윤 및 전이가 쉽습니다.
식도의 다양한 임상증례
식도에 관련된 질환도 다양하게 있지만 투시조영검사에서 확인 가능한 대표적인 증례들을 살펴보도록 하겠습니다.
- 식도암(esophageal cancer) : 조기식도암은 전기가 없는 표재암으로 침윤이 점막 및 점막하층까지인 암을 말하고, 식도암은 형태적으로 표재성(superficial), 종류형(tumorous), 톱니형, 깔때기형, 나선형 등 여러 가지 모양을 나타냅니다.
- 위·식도역류(gastroesophageal reflux) : 위산의 역류되면 역류성식도염(esophagitis)을 일으킬 수 있는데, 주로 하부식도조임근(lower esophageal sphincter : LES)의 이완과 불완전한 수축에 기인합니다. 염증 등 미세질환 관찰 시에는 투시촬영에서 이중조영법이라는 조영기법을 이용하여 진단합니다.
- 식도정맥류(esophageal varices) : 식도정맥류는 보통 식도 아래점막밑에서 발견되는 정맥확장을 말합니다. 그러나 식도윗부분이나 위장까지 확장될 수도 있습니다. 간경화 등으로 인해 문맥압항진(문맥고혈압)이 되면 문맥에서 분지 되는 심장정맥이 확장되며 이어서 심장정맥으로 정맥혈류를 보내는 식도점막하층의 식도정맥이 확장을 일으켜 정맥류를 형성합니다. 식도에서 많이 발생하며 정맥류가 커져서 식도안으로 돌출 시에는 식도조영술을 합니다.
- 식도게실(diverticulum of esophagus) : 식도게실은 점강이 근육을 통해 밀려 나가는 질환으로 식도의 연동운동 이상과 아래 식도조임근에 장애가 오면 식도무이완증(achalasia)이 오는데 삼킴 운동 시 조임근 자체의 압력초과로 이완되어 식도가 확장되는 것을 투시영상에서 확인할 수 있습니다. 운동질환의 결과 발생되기도 하는데 대개 내강압력의 증가에 의해 형성됩니다.
- 수술 후 식도 : 수술로 식도와 타 장기에 문합 부위에 누출이 일어날 수 있으며 이때 비이온성조영제를 통하여 수술 후 평가에 시도조영검사가 효과적입니다.
식도조영술 검사방법
식도조영술을 하기 전 기본적 전처치가 필요합니다. 8시간 정도의 금식과 검사 직전 음료나 담배는 피해야 합니다. 이유는 위장에 있는 내용물이 검사 중 역류하여 진단에 어려움이 있을 수 있고, 음료와 담배 등으로 위산분비가 촉진되어 조영검사 시 장벽에 조영제가 충분히 코팅되지 못하여 정확한 진단을 할 수 없기 때문입니다.
식도조영술은 크게 단순조영술과 이중조영술이 있다. 단순조영술은 바륨이라고 하는 조영제를 환자에게 직접 삼키게 하고 삼키는 과정을 투시촬영을 통해 연속적으로 촬영 관찰하게 됩니다. 식도는 곧게 뻗어있고, 길이가 25cm 정도로 짧기 때문에 환자가 삼킴과 동시에 적절한 타이밍에 검사가 이루어져야 내가 얻고자 하는 영상을 획득할 수 있습니다. 또한 바륨의 농도를 적절히 조절해서 검사해야 합니다. 바륨의 점도가 너무 낮으면 식도에 머무르는 조영제의 시간이 짧기 때문에 검사에 어려움이 있습니다. 따라서 식도조영시에는 점성이 높은 바륨을 충만시켜 식도를 관찰합니다.
이렇게 단술조영술 같은 경우에는 식도의 연동운동에 의한 조영제의 통과상태나 식도 전체의 윤곽 외부장기에 의한 압박 등 식도의 전체적 형태를 관찰하는데 유용합니다.
식조조영검사에서 또 하나의 검사법은 이중조영술입니다. 이중조영술은 식도의 미세점막에 대한 이상 유무를 관찰하는데 주목적이 있습니다. 단술조영술과 다른 점은 단순 황산바륨이라는 조영제만 100% 사용하여 검사할 것인가, 아니면 황산바륨과 공기(air)를 이용 할 것인지, 발포제라고하는 인위적으로 가스를 만드는 물질과 함께 사용 하여 검사 할 것인지를 결정하는 것입니다. 그럼 어떨 경우 단순조영과 이중조영을 결정할까요? 단순조영이라 하면 전체적 식도의 형태나 운동 등 기능을 관찰하는 게 주목적이라면, 이중조영술의 경우는 위에 말씀드린 것처럼 점막의 미세한 병변을 관찰하는데 주목적이 있겠습니다. 사실 현재는 내시경이라는 장비로 훨씬 정확하게 진단이 가능하기에 진단력이 떨어지는 투시조영촬영으로 검사를 하는 경우는 드뭅니다.
식도조영술 촬영기술
▣ LPO자세(35~40도) : 심장과 척추사이에 있는 Holzknecht space를 다른 부위와 중복을 피하여 식도영상을 얻을 수 있으며 식도 상부의 대동맥활에 의한 압박 소견상을 관찰할 수 있습니다.
▣ RPO자세(60~70도) : 식도 전체적인 면과 들문(cardia) 쪽이 잘 보인다.
▣ 측면자세(lateral position) :
▣ 선자세(erect position) : 조영제의 통과상태를 관찰할 수 있고 식도의 연동운동을 잘 볼 수 있습니다.
▣ Head down position : 이 자세는 머리 쪽을 다리 쪽보다 낮게 검사테이블을 위치시킴으로써 조영제가 식도로 내려가는 속도를 느리게 할 수 있고, 머리 쪽으로 가는 혈관의 압력이 높아지기 때문에 정맥류를 진단하는데 효과적인 검사자세입니다.
또한 valsalva호흡법(숨을 크게 들이마시고 코를 막고 숨을 내뱉지 말고 밀어내며 참는 호흡)을 통해 압력을 높여줌으로써 식도정맥류를 좀 더 정확하게 진단할 수 있는 테크닉입니다.
★ 수술 후 문합부위 확인 및 천공 등이 의심되는 환자에게 조영제 황산바륨(BaSO4)사용 금지하는데 복막염을 일으킬 수 있기 때문이다. 따라서 검사가 필요시 소화기계 전용 비이온성조영제인 가스트로그라핀(Gastrografin)을 사용하여 검사를 해야합니다.
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